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NEJM文獻點(diǎn)評 | 姚強教授:產(chǎn)后出血新突破 “E-MOTIVE” 精準識別與集束化干預拯救生命
2024-05-28
作者:姚強
標簽:
分娩并發(fā)癥
  
來(lái)源:婦產(chǎn)科網(wǎng)
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摘要 題目:Randomized Trial of Early Detection and Treatment of Postpartum Hemorrhage 文獻類(lèi)型:集群隨機對照試驗 作者:Gallos I, Devall A, Martin J, et al. 雜志:新英格蘭(IF 158.5;1區) 原文下載鏈接: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2303966?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed 背景:產(chǎn)后出血的診斷或治療延遲可能導致很多并發(fā)癥,甚至引起患者死亡。校準集血布有助于在早期客觀(guān)準確地診斷產(chǎn)后出血。延遲診斷或治療等可通過(guò)E-MOTIVE干預措施解決。 方法:這項大型國際集群隨機對照實(shí)驗對陰道分娩產(chǎn)后出血的患者進(jìn)行一系列臨床干預。干預組采取校準集血布來(lái)監測產(chǎn)后出血量,及時(shí)啟動(dòng)預警,采用E-MOTIVE干預措施,包括:E-早期識別與觸發(fā)標準;M-按摩子宮;O-催產(chǎn)素類(lèi)藥物;T-氨甲環(huán)酸;IV-靜脈輸液;E-檢查及措施升級。主要結果有以下三種:①?lài)乐禺a(chǎn)后出血,即失血量≥1000ml;②因出血行開(kāi)腹探查術(shù);③產(chǎn)婦出血造成死亡。預先設定的關(guān)鍵次級結果為:①產(chǎn)后出血量的監測;②至少采用了E-MOTIVE中關(guān)鍵的三項:應用催產(chǎn)素,輸注氨甲環(huán)酸,靜脈補液。 結果:在肯尼亞、尼日利亞、南非和坦桑尼亞,共有80家二級醫院,210132名產(chǎn)婦陰道分娩,這些醫院被隨機分配到干預組或常規護理組?,F有數據中,1.6%的干預組患者和4.3%的常規護理組患者發(fā)生了主要結果(風(fēng)險比,0.40;95%CI,0.32-0.50;P<0.001)。93.1%的干預組患者和51.1%的常規護理組患者出現產(chǎn)后出血(比率,1.58;95%CI,1.41-1.7),至少采用了E-MOTIVE中關(guān)鍵三項進(jìn)行治療的比例分別為91.2%和19.4%(比率,4.94;95%CI,3.88-6.28)。 結論:與常規治療組相比,早期發(fā)現產(chǎn)后出血,及早啟動(dòng)預警,采用E-MOTIVE治療,可降低發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)出血,或產(chǎn)婦出血死亡的風(fēng)險。 專(zhuān)家點(diǎn)評 姚強 教授 四川大學(xué)華西第二醫院產(chǎn)科副主任、婦產(chǎn)科主任醫師、碩士生導師 ?現任中國婦幼保健協(xié)會(huì )促進(jìn)自然分娩專(zhuān)委會(huì )副主任委員 ?四川省醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科專(zhuān)委會(huì )第五屆產(chǎn)科學(xué)組委員 ?四川省預防醫學(xué)會(huì )盆底疾病防治分會(huì )第二屆委員會(huì )常務(wù)委員 ?第一屆四川省臨床技能名師 ?ALSO培訓主任導師 ?ICOE主任導師 ?擅長(cháng)產(chǎn)科疑難危急重癥的診治,各級醫師產(chǎn)科實(shí)用技術(shù)的培訓 ?研究方向為高危妊娠、母胎醫學(xué)及醫學(xué)教育 2023年5月9日新英格蘭醫學(xué)雜志(NEJM)發(fā)表了一篇題為《產(chǎn)后出血早期識別與處理的隨機對照試驗》的文章,該文章詳細介紹了一項國際性集群隨機對照試驗來(lái)評估多元化臨床措施用于陰道分娩患者產(chǎn)后出血的效果。多元化臨床措施包括使用校準集血布早期識別產(chǎn)后出血以及一套產(chǎn)后出血初步處理的集束化方案(方案涵蓋子宮按摩、縮宮素、氨甲環(huán)酸、靜脈輸液、檢查及治療升級)。 該研究隨機選取了肯尼亞、尼日利亞、南非和坦桑尼亞共80家二級醫院,共有210132名陰道分娩患者,參與研究的患者隨機接受了干預組或對照組的研究。對于干預組的醫院采取上述多元化臨床措施,而對照組的醫院則提供常規的護理。該研究衡量的主要結局指標包括嚴重產(chǎn)后出血(失血量≥1000ml)、因出血剖腹探查以及因失血導致的孕產(chǎn)婦死亡。研究的關(guān)鍵性次要指標是產(chǎn)后出血的識別率以及集束化措施的使用率。 該研究的結果顯示干預組中僅有1.6%的患者發(fā)生了主要結局事件,而對照組則有4.3%發(fā)生主要結局事件,風(fēng)險降低了60%(風(fēng)險比為0.40,95%置信區間為0.32-0.50,P<0.001)。干預組中產(chǎn)后出血的識別率為93.1%,而對照組僅為51.1%,(率比為1.58,95%置信區間為1.41-1.76);干預組中集束化措施的使用率為91.2%,而對照組中集束化措施的使用率僅為19.4%(率比為4.94,95%置信區間為3.88-6.28)。 該研究的結果說(shuō)明在中低收入發(fā)達國家及地區推行校準集血布及產(chǎn)后出血初步處理的集束化方案有助于降低嚴重產(chǎn)后出血率、降低因出血導致的剖腹探查率及孕產(chǎn)婦死亡率,值得大力推廣。 這篇文章指出目前產(chǎn)后出血所致孕產(chǎn)婦死亡占全球孕產(chǎn)婦死亡的27%。產(chǎn)后出血仍然是全世界孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡的主要原因。分析原因有三大方面: 1.產(chǎn)后出血未被識別或者識別太晚,因為目前對于失血量的評估仍然采用目測法進(jìn)行估計,而目測法往往不準確,通常導致失血量估計較少; 2.產(chǎn)后出血干預措施延遲或者不一致,臨床工作中醫護人員通常采用序貫措施處理產(chǎn)后出血,也就是對于產(chǎn)后出血患者采取一種措施,觀(guān)察其效果,然后再采取其他措施,這樣會(huì )導致不能及時(shí)用上一些救命措施,如氨甲環(huán)酸、手術(shù)止血等; 3.產(chǎn)后出血急救措施執行較差,雖然有相關(guān)指南不斷更新及培訓,但是實(shí)際工作中急救措施執行并不到位,原因包括人員不足、缺乏相關(guān)知識和技能、缺乏孕產(chǎn)保健工作者的參與以及缺乏任務(wù)共享的專(zhuān)業(yè)態(tài)度。 針對上述現狀,研究者設計了這項國際性集群隨機試驗來(lái)評估多元化臨床措施用于陰道分娩患者產(chǎn)后出血的效果。該項研究簡(jiǎn)稱(chēng)E-MOTIVE,以研究中設計的多元化臨床干預措施的英文單詞首字母連接起來(lái)作為助記符號,這也是該研究的精華所在,文章以表格形式呈現E-MOTIVE的內涵,詳見(jiàn)下表: 上述表格展示了E-MOTIVE的內涵,研究證實(shí)采取上述措施降低了60%的重大事件風(fēng)險,即嚴重產(chǎn)后出血、因產(chǎn)后出血導致的剖腹探查及孕產(chǎn)婦死亡。當然這項研究也有一些局限性,例如研究無(wú)法進(jìn)一步分析產(chǎn)后血紅蛋白水平及貧血的發(fā)生率、無(wú)法評估孕產(chǎn)婦死亡,納入研究的醫院僅為中低收入國家的醫院,尚未納入高收入國家的醫院??傊?,這篇發(fā)表于國際頂級醫學(xué)雜志的文章是近年來(lái)關(guān)于產(chǎn)后出血早期識別與干預的大樣本隨機對照研究,設計嚴謹、過(guò)程清晰、結果可信,結論可供臨床借鑒。該研究提出的E-MOTIVE集束化干預措施可以用于臨床實(shí)踐。 2023版 產(chǎn)后出血預防與處理指南 2023年6月中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )產(chǎn)科學(xué)組及中華醫學(xué)會(huì )圍產(chǎn)醫學(xué)分會(huì )聯(lián)合頒布了《產(chǎn)后出血預防與處理指南(2023)》,該指南也是我國關(guān)于產(chǎn)后出血預防與處理的第三版指南,指南同樣指出產(chǎn)后出血目前仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因;絕大多數產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的;產(chǎn)后出血急救關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。指南再次強調從產(chǎn)后出血診斷、預防、預測、急救等多個(gè)環(huán)節減少產(chǎn)后出血及嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生,避免因產(chǎn)后出血導致的孕產(chǎn)婦死亡,近年來(lái)國內各級醫療機構及相關(guān)醫務(wù)人員已經(jīng)接受了大量的關(guān)于產(chǎn)后出血急救的培訓,并且已經(jīng)有類(lèi)似的集束化管理方案用于產(chǎn)后出血的急救,并且2023年指南的文末總結了產(chǎn)后出血的防治流程圖,適合各家醫療機構運用,希望廣大醫務(wù)工作者熟記防治流程,切實(shí)做好產(chǎn)后出血的急救工作。 參考文獻: 1.Ioannis Gallos, Adam Devall, James Martin, et al. Randomized Trial of Early Detection and Treatment of Postpartum Hemorrhage N Engl J Med 2023;389:11-21. 2.中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )產(chǎn)科學(xué)組, 中華醫學(xué)會(huì )圍產(chǎn)醫學(xué)分會(huì ) . 產(chǎn)后出血預防與處理指南(2023)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2023, 58(6): 401-409. DOI: 10.3760cma.j.cn112141-20230223-00084.

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